Herr Dr. Rau, könnte der Gesetzgeber die MVZ-Gründungsberechtigung von Krankenhäusern auf in der Nähe des Krankenhauses liegende MVZ beschränken?

Die Gründungsbefugnis für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) war schon immer ein Politikum. Im Laufe der Jahre wurde diese immer weiter eingeschränkt. Waren mit der Einführung der MVZ neben Vertragsärztinnen und –ärzten und Krankenhäusern auch Apotheken, Heil- und Hilfsmittelerbringer und Dienste der häuslichen Krankenpflege gründungsberechtigt, wurde die Gründungsbefugnis 2012 deutlich eingeschränkt. Fortan waren nur noch Vertragsärztinnen und –ärzte, zugelassene Krankenhäuser, nichtärztliche Dialyseleistungserbringer sowie bestimmte gemeinnützige Träger zugelassen. Das kritisierte seinerseits der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen deutlich [1] - allerdings ohne von der Politik gehört zu werden.

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz und dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) wurde der Kreis dann zumindest um Kommunen und Ärztenetze etwas erweitert, die in der Versorgungslandschaft allerdings bis heute nicht als nennenswerte MVZ-Träger in Erscheinung getreten sind. Die Mehrzahl der MVZ werden von Vertragsärztinnen und –ärzten (44%) und Krankenhäusern (42%) getragen. [2]

 

Immer wieder diskutiert wird eine Einschränkung der Gründungsbefugnis für Krankenhäuser entlang räumlicher bzw. räumlich-fachlicher Kriterien. Bereits im TSVG haben die Bundesländer einen solchen Vorschlag eingebracht, der im Gesetzgebungsverfahren nicht überzeugen konnte.

Zuletzt forderten die Bundesländer bei der 95. Gesundheitsministerkonferenz (GMK) wiederholt eine Prüfung, ob die Gründungseigenschaften für Krankenhäuser entlang eines „räumlichen Bezugs durch Begrenzung auf den Planungsbereich nach der Bedarfsplanung, in dem das Krankenhaus seinen Standort hat und ob „ein fachlicher Bezug auf eine entsprechende (zahn-)medizinische Fachabteilung des betreffenden Krankenhauses entsprechend dem Versorgungsauftrag im Krankenhausbedarfsplan“ möglich sei. [3]

 

Dabei ignoriert die GMK – bewusst oder unbewusst – die einschlägige Literatur, insbesondere das vom BMG in Auftrag gegebene Gutachten zum „Stand und Weiterentwicklung der gesetzlichen Regelungen zu Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)“. Die Gutachterinnen und Gutachter widmen dem Vorschlag einer räumlichen und fachlichen Einschränkung dabei sogar ein ganzes Kapitel. Dabei kommt das Gutachtergremium zu dem Schluss, dass „der Vorschlag des Bundesrates nicht weiterverfolgt werden [sollte]. Zum einen sprechen gewichtige Gründe gegen die konkret vorgeschlagenen Regelungen, zum anderen eröffnet die Möglichkeit einer fach- und ortsunabhängigen MVZ-Gründung auch Vorteile für die Versorgung der Versicherten, die nicht leichtfertig aufgehoben werden sollten“. [4] Sie benennen u.a. Skaleneffekte und Effizienzgewinne, Wissens- und Erfahrungsaustausch sowie die Verhinderung unerwünschter „Selbstzuweisung“.

 

Obwohl die Diskussion seit einigen Jahren andauert, ist bis heute juristisch nicht zweifelsfrei geklärt, ob eine solche einschränkende Regulierung, die sich explizit gegen einen bestimmten Träger- und Gesellschaftertypus richtet, überhaupt rechtskonform wäre.

 

Im Auftrag des Bundesverbands der medizinischen Versorgungszentren (BBMV) e.V. hat der renommierte Medizinrechtler Dr. Stephan Rau eine erste Kurzeinschätzung zu dieser Frage verfasst. Er sieht verfassungs- und europarechtliche Fallstricke bei einer solchen Gesetzgebung, die einer näheren Prüfung bedürfen.

Herr Dr. Rau, könnte der Gesetzgeber die MVZ-Gründungsberechtigung von Krankenhäusern auf in der Nähe des Krankenhauses liegende MVZ beschränken?

Er könnte dies tun, das Gesetz wäre aber mit hoher Wahrscheinlichkeit verfassungs- und europarechtswidrig und würde sicherlich dem Bundesverfassungsgericht und/oder dem EuGH vorgelegt werden. Eine solche Regelung könnte auch im einstweiligen Rechtschutz verworfen werden. Sie würde de facto jeglichem Investor, der nicht ein lokales Krankenhaus oder ein bei einer Kassenärztlichen Vereinigung zugelassener Vertragsarzt ist, die Gründung oder Übernahme von MVZ oder spezialisierten MVZ-Gruppen nahezu unmöglich machen. Genau das wäre ja auch das Ziel dieser Regelung. Allen in anderen europäischen Ländern tätigen Laboren [5], Krankenhäusern [6], Ärzten oder Betreibern von Arztpraxen [7] wäre durch eine solche Regelung die Übernahme oder Gründung von MVZ und Erbringung von Laborleistungen oder anderen ambulanten ärztlichen Leistungen mittels eines Plankrankenhauses de facto verschlossen oder zumindest deutlich erschwert.

 

Dr.Stephan Rau, M.Sc. (Econ), L.S.E. und Maître en économie appliquée (Paris – Dauphine) ist Rechtsanwalt in München und spezialisiert auf Transaktionen im Gesundheitswesen. 


Ärztliche Telemedizinanbieter aus Schweden mit professionellen Digitalangeboten, die mittels einer deutschen Gesellschaft und deutschen Ärzten derzeit in Deutschland tätig sind, hätten de facto ein Berufsverbot. Dasselbe würde für nicht-ärztliche Investoren in Deutschland gelten. Derartige Eingriffe in die Berufsfreiheit oder (nachrangig) das Eigentumsrecht bedürfen einer Rechtfertigung, die dem Grundsatz der Geeignetheit zum Schutz bedeutsamer Rechtsgüter, der diesbezüglichen Erforderlichkeit und damit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit entsprechen muss. Dabei reicht es nicht aus, dass „zur Begründung“ einer solchen Regelung „Gefährdungspotentiale herangezogen werden, die eine intensivere Beschränkung der Berufsfreiheit plausibel machen sollen, obwohl dafür tatsächliche Erkenntnisse fehlen. Zur Begründung von Eignung und Erforderlichkeit ist ein nachvollziehbarer Wirkungszusammenhang notwendig“. [8] 

 

Der ehemalige Vorsitzende Richter des Senats für Vertrags(zahn)arztrecht beim BSG schreibt hierzu:

„Ob von dem verstärkten Einsatz investorengestützter MVZ Gefahren für die vertragsärztliche und die vertragszahnärztliche Versorgung ausgehen, ist hoch umstritten. Das ist keine akademische Frage, weil jeder gesetzliche Eingriff, der die Einstiegschancen von Investoren verschlechtert, als Berufsausübungsregelung im Sinne des Art. 12 Abs. 1 GG zu werten ist und nach den insoweit von der Rechtsprechung des BVerfG und des BSG entwickelten Maßstäben verfassungsrechtlich zu prüfen wäre. Ohne hier diese Rechtsprechung nachzeichnen zu können, lässt sich vereinfacht feststellen, dass der Gesetzgeber belegen können müsste, dass es Gefährdungen für die Versorgung gibt oder solche jedenfalls mit recht hoher Plausibilität angenommen werden können. Diesen Beleg hat das (ergänze: vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebene) Gutachten von Ladurner (ergänze: und Jochimsen, Mitglied im Sachverständigenrat des Bundesministeriums für Gesundheit, sowie Walter, Fachanwältin für Medizinrecht und Apl. Professorin Universität Regensburg) et al. gerade nicht erbracht." [9] Ergänze: de facto hat das Gutachten eher Hinweise für positive Effekte nicht-ärztlicher Investoren auf die Gesundheitsversorgung identifiziert. 


Wenngleich die Befürworter eines Investitionsverbots in MVZ für alle, die nicht deutsche Kassenärzte oder ein lokales Krankenhaus sind, ihr Mantra der Gefahr von Rendite und Kommerzialisierung immer wieder vortragen, ohne dies in irgendeiner Weise zu spezifizieren oder sich auf eine unsichere Datenlage berufen [10], wissen sie vermutlich auch, dass ein Mantra per se keine Grundrechtseingriffe rechtfertigt.  Deshalb haben sie das Konzept der örtlichen Nähe entwickelt, das dem Investitionsverbot aber sehr nahe kommt und für das deshalb dieselben verfassungsrechtlichen Schranken wie für ein ausdrückliches Investitionsverbot gelten sollten.

 

Möglich erschiene auch ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz nach Art. 3 GG: Warum sollte ein in der Nähe eines MVZ liegendes Krankenhaus gründungsberechtigt sein, ein entfernter liegendes aber nicht. Telemedizinische stationär-ambulante Behandlungen „aus einer Hand“ wären dann nicht möglich.

 

Hinzu kommt ein weiterer Aspekt:

Auf den ersten Blick mag sich für den Laien ein Erfordernis der örtlichen Nähe von Krankenhaus und MVZ ganz plausibel anhören.

Wer aber die wirtschaftlichen Strukturen des deutschen Gesundheitswesens kennt, weiß, dass MVZ, die lokalen Krankenhäusern gehören, im Regelfall nur dadurch profitabel werden, dass die im jeweiligen MVZ tätigen Ärzte ihren Patienten für einen stationären Aufenthalt das Mutterhaus empfehlen. Dies gilt gleichermaßen für gemeinnützige und nicht gemeinnützige Krankenhäuser. Wenn ein lokales Krankenhaus ein MVZ in seiner Nähe gründet, ist die Erwartung eines neuen sogenannte "Zuweisungs"-Geschäfts des MVZ für sein Mutter-Krankenhaus wesentlicher Bestandteil des Businessplans für die MVZ-Gründung. Das heißt Patienten, die zuvor andere Krankenhäuser bevorzugten, sollen durch das neue MVZ und die in ihm tätigen Ärzte und Ärztinnen in das Mutterkrankenhaus gelotst werden. Dabei besteht zusätzlich auch noch die Gefahr, dass Leistungen, die ambulant erbracht werden könnten, stationär erbracht werden, wenn sie – zumindest nach bisheriger Gesetzeslage - stationär besser vergütet werden. Auf diesen Missstand hat Bundesgesundheitsminister Lauterbach in letzter Zeit zu Recht mehrfach hingewiesen.

 

Wenn ein Erfordernis der örtlichen Nähe eines Krankenhauses zum Tochter-MVZ eingeführt würde, würde in Verfahren vor dem Bundesverfassungsgericht vermutlich auch die weitere Gründungsbeschränkung auf Krankenhäuser aufgehoben werden.

Nach den zuvor genannten Grundsätzen hat der Staatsrechtler und ehemalige Bundesverteidigungsminister Professor Rupert Scholz, gemeinsam mit Rechtsanwalt Dr. Buchner, schon 2012 überzeugend dargelegt, dass die Beschränkung des MVZ-Gründerkreises auf Krankenhäuser, Vertragsärzte und nicht-ärztliche Dialysedienstleister, die 2012 durch das sog. GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) eingeführt wurde, verfassungswidrig war, weil sie die Berufsfreiheit der zuvor Gründungsberechtigten einschränkte und keine Rechtfertigung für einen solchen Eingriff erkennbar war. [11]

 

Die Beschränkung des Gründerkreises wurde 2012 auf Betreiben der CSU bzw. der damaligen bayerischen Staatsregierung vorgenommen, die diese Regelung in den Koalitionsvertrag der schwarz-gelben Koalition hatte einfügen lassen. Sie stand unter Druck des bayerischen Hausärzteverbands, der damals schon Veränderungen im ambulanten Versorgungsbereich verhindern wollte. Rechtfertigungsgrund sollte sein, dass MVZ, die nicht von Krankenhäusern oder Ärzten gehalten wurden, gewinnorientiert seien. Das traf aber für alle von Ärzten und die meisten von Krankenhäusern gehaltenen MVZ ebenso zu. Ein qualitativer oder quantitativer Unterschied zwischen dem Gewinn von ärztlichen oder Krankenhaus-MVZ einerseits und anderen MVZ andererseits war nicht ersichtlich. Die Beschränkung des Gründerkreises war deshalb nicht gerechtfertigt.

 

Tatsächliches Ziel der Gründungsbeschränkungen für MVZ nach dem GKV-VStG war es, nicht-ärztlichen Investoren die Gründung von MVZ zu erschweren, weil man glaubte, sie würden eine Investition in Krankenhäuser scheuen.  Die Zunahme der Gründung von MVZ sollte gestoppt und die Motive für die Einführung von MVZ durch das Gesetz zur Modernisierung des Gesundheitswesens („GMG“) 2004 sollten konterkariert werden. Diese lauteten in der Gesetzesbegründung des GMG wie folgt: „Durch „Aufbrechen starrer, historisch gewachsener Strukturen und Weiterentwicklung einer solidarischen Wettbewerbsordnung“ [12] sollten Anreize gesetzt werden, „Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen sowie die Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung deutlich zu steigern“ [13]. „Durch Flexibilisierung und Erneuerung der Strukturen, Abbau von Überreglementierung und Intransparenz, Beseitigung von Schnittstellenproblemen und Erleichterung des fach- und sektorenübergreifenden Zusammenwirkens aller Beteiligten […]“…. sollte eine zielgenauere Behandlung sichergestellt werden. [14] 

 

Ziel war es, einen qualitätsorientierten Wettbewerb auszubauen, das Vertragsarztrecht zu flexibilisieren, Versorgungsstrukturen zu „modernisieren“ und Gesundheitszentren (so die Bezeichnung für MVZ im Regierungsentwurf) in die vertragsärztliche Versorgung einzubeziehen; ferner sollten integrierte Versorgungs­strukturen gestärkt und Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung „teilgeöffnet“ werden. [15] Das „Gesundheitszentrum“ sollte die zuvor nicht mögliche interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Leistungserbringer in einer engen gesellschafts- und zulassungsrechtlichen Verbindung ermöglichen. Es sollte – in der Regierungsfassung - keinerlei Gründerbeschränkungen haben. Die Öffnung des ambulanten Versorgungsbereichs für Investoren war gewollt. Die Beschränkung auf alle Leistungserbringer war das Ergebnis des Vermittlungsausschusses zum GMG. Hierdurch sollte verhindert werden, dass Krankenkassen sich an MVZ gesellschaftsrechtlich beteiligen.

 

Für Ärzte  wurde, die bis zum Inkrafttreten des GMG nur sehr beschränkt bestehende Möglichkeit, als Angestellte im ambulanten Bereich tätig zu sein, erweitert. [16] „Insbesondere junge Ärzte“ sollten berechtigt sein, „an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen zu können, ohne die mit der Praxisgründung verbundenen wirtschaftlichen Risiken eingehen zu müssen“. [17]

 

Die meisten dieser Ziele sind erreicht worden – dank der Trägervielfalt bei MVZ.

 

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Dr.Stephan Rau, M.Sc. (Econ), L.S.E. und Maître en économie appliquée (Paris – Dauphine) ist Rechtsanwalt in München und spezialisiert auf Transaktionen im Gesundheitswesen. Er vertritt Ärzte, Krankenhäuser, nicht-ärztliche Investoren und die öffentliche Hand. 2004 hat er die Zulassung der ersten MVZ-GmbH erwirkt.

 

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[1] SVR Gesundheit, Sondergutachten 2012: Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, BT-Drs 17/10323, Randnummer 373. und 374., S. 297f.

[2] KBV: Medizinische Versorgungszentren Aktuell, 26.10.2022

[3] 95. GMK, Beschluss TOP 15.2 Investorengetragene medizinische Versorgungszentren

[4] Ladurner et al. 2020: S. 121f.

[5] Beispiele sind Sonic, Amedes, Synlab

[6] Die deutsche Helios-Gruppe betreibt ambulante Einrichtungen der Quironsalud-Gruppe in Spanien. Umgekehrt wäre das nicht mehr möglich, wenn der Gesetzesvorschlag umgesetzt würde.

[7] Ein Beispiel ist die von einem irischen Arzt gegründete Gruppe Centric Health, die insbesondere in ländlichen Regionen von Rheinland-Pfalz Hausarztpraxen betreibt.

[8] BVerfGE 107, 186, 197

[9] Wenner, SGb2021,593,596

[10] So IGES, Gutachten für die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Oktober 2020, S. 140.

[11] Scholz/Buchner, NZS 2012,401.

[12] So die Begründung im Regierungsentwurf, der als Gesetzesentwurf der Fraktionen SPD und Bündnis 90/Die Grünen in den Bundestag eingebracht wurde, BT-Ds 15/1170, S 1.

[13] BT-Ds 15/1170, S 1.

[14] BT-Ds 15/1170, S 2.

[15] BT-Ds 15/1170, S 2.

[16] Das Verbot vertragsärztlicher Tätigkeit im Angestelltenstatus wurde aus § 32 Abs 1 Ärzte-ZV herausgelesen, demzufolge die ärztliche Tätigkeit in „freier“ Praxis erfolgen müsse (früher ähnlich § 18 Abs 1 MBO-Ä aF: „in eigener Praxis“). Eine Ausnahme von diesem Verbot bildeten § 95 Abs 9 SGB V a. F. und § 32b Abs 1 Ärzte-ZV a. F., die die Zulässigkeit der Anstellung eines ganztags oder höchstens zwei halbtags beschäftigter Ärzte regelten. Seit Inkrafttreten des VÄndG zum 1.01.2007 regelt § 95 Abs 9 SGB V n. F. sozialversicherungsrechtlich die allgemeine Zulässigkeit ärztlicher Tätigkeit im zivilrechtlichen Anstellungsverhältnis.

[17] BT-Ds 15/1170, S 82; BT-Ds 1525, 108,112.

Bildrechte: Dr. Stephan Rau